Notas de enfermería: Estructura

RECIBO DE TURNO/ ENTREGA DE TURNO

1.Hora -> hrs

2.“Recibo”/ “Encuentro”
3.Ubicación + mueble
4.Posición
5.Estado de conciencia -> Alerta, dormido…
6.Orientación: Persona, tiempo, lugar (3 esferas)
7.Hallazgos físicos significativos / Alteraciones evidentes:
  -> Cefalocaudal
  -> Hematomas, heridas, equímosis, edema,   úlceras, sondas, oxígeno, venopunción, otras.

8. Estado de ánimo :“Se muestra” “Se   evidencia”

9. Lo que refiere

10. Patrón de sueño: sin alteración/Insomnio/hipersomnia.

11. Dieta: Tipo, Vía, Acepta-tolera

12. Deposición. Diuresis: Positiva / Negativa

13. Signos vitales: Valores y unidades de medida

14. Firma (LA Granados Leal)+Documento + ESSPC

ACTIVIDADES

Hora + Actividad (Arreglo de unidad, asistencia en el baño, apoyo en el desplazamiento, ayuda en la alimentación, entre otros)+ firma

Para tener en cuenta:

ONo tachones, ni corrector, ni enmendaduras -> Paréntesis/cambiar hoja si es posible.

ONo dejar espacios

OEn esfero negro, no en lápiz.

OEscribir en tercera persona

OSolo lo que usted hace.